| お名前 |
様
例) 杉村 春子
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| フリガナ |
様 (全角カタカナ)例) スギムラ ハルコ |
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| メールアドレス |
例) haruko@japan-actresses.or.jp
(半角英数字)(半角例: abcdefg)(全角例: ａｂｃｄｅｆｇ)
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| メールアドレス確認用 |
例) haruko@japan-actresses.or.jp
入力間違い防止のため、お手数ですが再度上記アドレスと同じものを入力してください。 |
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| 郵便番号 |
– 半角数字でご記入ください。(半角例: 1234)(全角例: １２３４)
郵便番号
を入力すると都道府県名と市町村名が自動で表示されます。
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| 都道府県 |
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| ご住所 |
(番地・マンション名・部屋番号まで)
例) 相模原市緑区青山 ラ・シャンテ青山 E棟506号室
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| 電話番号 |
例) 03-5512-3939 または 0355123939
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| 性別 |
女性
男性
※女性(female)、男性(male)どちらかの丸をクリックしてください。
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| 生年月日（半角） |
西暦
年
月
日 |
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| 希望パスワード |
(半角英数)4～8桁 |
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| 希望パスワード確認用 |
(半角英数)4～8桁
同じものを再度入力。 |
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